سوالات تخصصی بیمه تکمیلی
بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح، بیمه سلامت
نگرانی شما قابل درک است و متاسفانه از این قبیل اتفاق ها در شرکت های بیمه توسط نماینده ها رخ می دهد، اما نکته بسیار مهم اینکه شما با نماینده برگزیده بیمه سامان قرارداد می بندید و مسئول پیگیری و پرداخت خسارت شما، ما هستیم؛ با توجه به اینکه مجموعه ما بیش از ۱۴ هزار نفر بیمه شده دارد قطعاً تلاش خواهد کرد تا بیمه گذاران از عملکرد ما راضی باشند، همچنین می توانید عملکرد این نمایندگی را از شرکت بیمه سامان و یا اینترنت استعلام نمائید.
با توجه به نظارت بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران و نیز سازمان ثبت اسناد و املاک کشور(ثبت شرکت ها)، شرکت های بیمه می بایست برای تاسیس سرمایه اولیه کافی ارائه دهند، همچنین شرکت های بیمه گر، برای ارائه خدمات در هر یک از رشته های بیمه می بایست ضمانتی جداگانه به بیمه مرکزی ارائه دهند.
گفتنی است بیمه مرکزی ایران به عنوان واحد نظارتی شرکت های بیمه گر، میزان تعهد مجاز و قابل قبول شرکت های بیمه را به ایشان ابلاغ کرده، لیکن امکان قبول ظرفیت غیر مجاز بیمه ای را نخواهند داشت.
همچنین در صورت ورشکستگی شرکت بیمه، با نظارت بیمه مرکزی ایران کلیه تعهدات آن بیمه گر به شرکت بیمه دیگری انتقال یافته و کلیه تعهدات بیمه گذاران پرداخت خواهد شد.
بیمه سامان با اکثر مراکز درمانی خوب مانند بیمارستان بهمن، بیمارستان گاندی، بیمارستان عرفان و بیمارستان پارسیان که براساس تعرفه وزارت بهداشت عمل می کنند و استاندارهای لازم را دارند، قرارداد داشته ولی اگر به هر دلیلی قرارداد وجود نداشت و یا به مرکز طرف قرارداد مراجعه نکردید، می توانید هزینه های درمانی خود را انجام داده و سپس از شرکت بیمه سامان دریافت نمائید.
محاسبات خسارت و تعیین حق بیمه در صنعت بیمه از طریق آمار و ارقام خسارات (تعدد و بزرگی) در گذشته و بازه های زمانی مختلف، همچنین مولفه های دموگرافیک و غیره تعیین می گردد، لیکن حق بیمه با توجه به این محاسبات و قابلیت تجمعی آن، امکان پرداخت خسارات را مهیا می نماید
مطابق با قانون ۱۲ بیمه، در صورتیکه بیمه گذار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا آن را نادرست بیان نماید، شرکت بیمه گر می تواند قرارداد را یکطرفه ابطال نموده و علاوه بر عدم پرداخت خسارت، وجوه حق بیمه پرداختی را نیز مسترد ننماید.
کاملاً نگرانی قابل قبولی دارید، متاسفانه بعضی از مشتریان ما نیز در گذشته چنین تجربه ای را داشته اند ولی با بررسی که انجام شد متوجه شدیم که پول پرداختی اساساً برای خرید بیمه نامه نبوده و فقط یک کارت تخفیف ارائه شده و در عمل خسارتی پرداخت نمی شود یا اینکه پول به حساب شرکت بیمه، واریز شده است، در نتیجه خدمتی خریداری نشده است. لذا بهتر است پول را به حساب نماینده و یا شرکت بیمه واریز و یا چک خود را صرفاً در وجه شرکت بیمه سامان صادر نمایید، همچنین در ازاء آن رسید با مهر و امضاء دریافت کنید.
شرکت ها برای افزایش خدمات به مشتریان یا اعضاء خود، اقدام به عقد قرارداد با مراکزی همچون مراکز درمانی می نمایند تا در صورت مراجعه افراد با کارت عضویت درصدی تخفیف برای هر خرید لحاظ شود.
لیکن کارت تخفیف، بیمه درمان تکمیلی نبوده و صرفاً تخفیف در خرید می باشد و در صورتیکه قرارداد شرکت مزبور با آن مرکز قطع شود، امکان بهره مندی از مزایا نیز ملقی خواهد شد. در حالیکه با داشتن بیمه درمان تکمیلی در هر مرکز درمانی تا سقف تعهدات بیمه، هزینه های پرداختی قابل جبران خواهد بود.
برای استفاده از کارت های تخفیف می بایست مبلغ حق عضویت را پرداخت نمود تا امکان بهره مندی از مراکز درمانی طرف قرارداد با آن شرکت، میسر گردد، گفتنی است در صورت مراجعه به مراکز بدون قرارداد امکان استفاده از آن تسهیلات وجود ندارد، اما شرکت های بیمه ملزم به رعایت قوانین بیمه گری بوده و براساس آیین نامه ۷۴ بیمه مرکزی می بایست هزینه های درمانی مورد تعهد را در کلیه مراکز درمانی کشور شامل مراکز طرف قرارداد یا بدون قرارداد، پرداخت نمایند.
با توجه به آنکه شرکت های بیمه احتمال وقوع ریسک یا خسارت را بیمه می کنند، لیکن احتمال بروز خسارت در گروه های سنی بالاتر، بیشتر و برای گروه های سنی پایین تر، کمتر خواهد بود، بنابراین حق بیمه ها متغیر است.
با توجه به قوانین جاری بیمه مرکزی ایران و آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی ایران، ارائه بیمه درمان گروهی برای گروه های کمتر از ۵۰ نفر امکان پذیر نبوده و قانونی نبوده و طرح بیمه درمان خانواده جایگزین آن می گردد.
براساس آیین نامه ۷۴ بیمه نامه مرکزی شرکت های بیمه موظف هستند بر اساس موارد مورد تعهد در بیمه نامه و در ازاء دریافت مستندات انجام امور درمانی از سوی بیمه شده در مراکز طرف قرارداد و یا حتی مراکزی که قراردادی با شرکت بیمه ندارند، نسبت به پرداخت آنها بر اساس تعرفه وزارت بهداشت اقدام نمایند.
همچنین لیست مراکز طرف قرارداد بیمه سامان در وب سایت وجود دارد.
برای کنترل هزینه های پرداخت شده توسط شرکت بیمه، سامانه ای طراحی شده تا با وارد کردن کد ملی و بازه زمانی مورد نظر، لیست تمامی خسارت ها و مبالغ پرداختی را به تفکیک مشاهده نمود.
سوال بسیار مهم آنکه، دقیقاً نسبت به چه چیزی زیاد است، اگر ملاحظه نمائید می توان مبلغ ۳ میلیون تومان را صرفاً بابت کنترل سلامت مانند دندانپزشکی، ویزیت دارو و یا آزمایش را از یک روز بعد ازصدور بیمه نامه استفاده نمود، لذا نسبت به مبلغ مذکور، همچنین پوشش۵/۹۷ میلیون تومانی، هزینه زیادی نمی باشد.
نکته خوبی را اشاره نمودید، اما بیمه درمان خانواده به صورت پکیج می باشد که جمعاً مبلغ ۵/۹۷ میلیون تومان پوشش دارد و دندان پزشکی صرفاً یکی از خدمات آن می باشد. اما در صورتیکه که تمایل داشته پوشش دندانپزشکی بیشتری دریافت کنید می توانید ۲ فقره بیمه نامه درمان تکمیلی تهیه نمایید.
شرط داشتن بیمه درمان تکمیلی، وجود بیمه گر پایه معتبر است اما شرکت بیمه سامان بابت افرادی که بیمه گر پایه نداشته باشند این امکان را مهیا ساخته تا با پرداخت ۱۸% حق بیمه مازاد طرح مورد نظر، بیمه نامه درمان خود را تهیه نمایند.
امکان اضافه شدن بیمه شده طی مدت قرارداد بیمه درمان تکمیلی انفرادی یا خانواده وجود ندارد، مگر متقاضی بیمه تکمیلی همسر تازه ازدواج کرده (حداکثر تا یک ماه) پس از عقد یا فرزند تازه متولد (حداکثر تا دو ماه) بعد از تولد، باشد.
امکان حذف بیمه شده در بیمه درمان خانواده وجود ندارد.
امکان اضافه شدن بیمه شده طی مدت قرارداد بیمه درمان تکمیلی انفرادی یا خانواده وجود ندارد، مگر متقاضی بیمه تکمیلی همسر تازه ازدواج کرده (حداکثر تا یک ماه) پس از عقد یا فرزند تازه متولد (حداکثر تا دو ماه) بعد از تولد یا کارمند تازه استخدام شده باشد.
امکان حذف بیمه شده در بیمه درمان تکمیلی گروهی به شرط آنکه بیمه شده تا زمان فسخ خسارت دریافت نکرده باشد، وجود دارد و در صورتیکه خسارت گرفته باشد، می بایست کل حق بیمه از سوی بیمه گذار پرداخت گردد.
بیمه گذار یا بیمه شده اصلی، همچنین افراد تحت تکفل ایشان می بایست یک طرح انتخاب نمایند، اما با توجه به آنکه طرح بیمه ای به صورت انفرادی نیز قابل صدور می باشد، هر شخص به شرط آنکه سن وی بیشتر از ۱۸ سال باشد، می تواند بیمه نامه درمان جداگانه تهیه و طرح مجزا و مربوط به خود را خریداری نماید.
منظور از افراد تحت تکفل همسر (همسران) دائمی، فرزندان بیمه شده اصلی (فرزندان ذکور حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی اعم از داخل یا خارج از کشور تا سن ۲۵ سالگی تمام و جهت دانشجویان رشته پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام (با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل) و فرزندان اناث تا زمان اولین ازدواج مشروط به عدم اشتغال به کار) و سایر افرادی است که قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی (با ارائه مستندات قانونی) قرار دارند.
مهلت ارسال مدارک برای کلیه پرونده های خسارتی ۴ ماه از زمان صدور فاکتور خواهد بود.
مدت بیمه نامه یکسال شمسی از تاریخ صدور می باشد.
- تکمیل فرم پیشنهاد به منظور اعلام تعداد بیمه شدگان (اصلی و تحت تکفل) و میانگین سن بیمه شدگان
- تعیین و انتخاب طرح های درمان مورد نظر
- ارسال جهت استعلام نرخ بیمه نامه درمان تکمیل گروهی
با توجه به آنکه پرداخت هزینه های خسارت صرفاً به حساب بانکی شخص بیمه گذار از طریق انتقال به شماره شبا می باشد، لذا در صورت یکسان نبودن پروسه پرداخت انجام نخواهد شد.
با توجه به آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی ایران کلیه شرکت های بیمه بنا بر سیاست های داخلی خود، می توانند نسبت به ارائه بیمه درمان گروهی و بیمه درمان خانواده اقدام نمایند. شرکت بیمه سامان به عنوان یکی از شرکت های پیشرو در حوزه خدمات بیمه ای و با توجه به سطح یک توانگری مالی، خدمات مناسبی را در خصوص بیمه درمان خانواده ارائه نموده است.
برخی مدارک درمان ممکن است به دلیل نقائص موجود در پرونده، برگشت (عودت) داده شوند، لذا بیمه شده پس از اطلاع از مدارک ناقصی و رفع آن (تکمیل مدارک) می بایست، مجدد مدارک را ارسال نماید.
بیمه شده در صورت مراجعه به بیمارستان و یا مراکز درمانی که با سازمان تامین اجتماعی قرارداد ندارد، برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد و صورت حساب های خود را به بیمه گر پایه تحویل دهد، پس از واریز وجه توسط بیمه گر پایه به حساب بیمه شده، می بایست گواهی مبلغ پرداخت شده به همراه کپی برابر اصل مدارک ارائه شده به بیمه گر پایه برای بررسی و محاسبه به بیمه گر درمان تکمیلی تحویل گردد.
درصورت عدم تمایل به دریافت سهم بیمه گر اول، اصل مدارک پرونده به همراه فرم انصراف از دریافت سهم بیمه گر پایه می بایست ضمیمه مدارک ارسال گردد.
فرانشیز (franchise insurance) سهم بیمه شده از هر خسارت می باشد، بطوریکه در این بیمه نامه از هر هزینه ای که بر اساس تعرفه وزارت بهداشت باشد، میزان ۱۰% سهم بیمه شده کسر می گردد. گفتنی است در صورتیکه بیمه شده درمان تکمیلی در فرآیند درمانی خود از بیمه گر پایه خود استفاده کند، میزان فرانشیز صفر لحاظ خواهد شد. (سهم بیمه شده از هر هزینه درمانی یا خسارت)
براساس قراردادهای بيمه درمان تکميلي چنانچه بيمه شده به مراکز غير طرف قرارداد با بيمه‌گر مراجعه نمايد پرداخت خسارت بر اساس قرارداد با مراکز طرف قرارداد بيمه‌گر خواهد بود.
جبران خسارت از میزان زیان وارده به بیمه گذار نسبت به مورد بیمه در زمان وقوع خسارت، تجاوز نخواهدکرد. بیمه شده یا ذی نفع بیمه نامه، می بایست بعد از وقوع خسارت و جبران آن توسط بیمه گر، به لحظه ای قبل از وقوع برگردد و نه از آن انتفاع ببرد.
- تکمیل فرم پیشنهاد بیمه درمان، پرسشنامه سلامت
- تکمیل مدارک الصاقی شامل مدارک شناسایی و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه تامین اجتماعی (حداقل ۴۰ روز اعتبار داشته باشد)
- پرداخت قسط اول و چک های اقساط توسط بیمه گذار
- ارسال مدارک به پزشک معتمد بیمه سامان جهت تائید یا عدم تائید
- در صورت عدم تائید پزشک حق بیمه از وجوه پرداختی عودت خواهد شد.
- در صورت تائید پزشک، بیمه نامه صادر و تحویل می گردد.
- هزینه های بیمارستانی
- هزینه جراحی
- هزینه های پاراکلینیکی گروه یک و دو
- جراحی های مجاز سرپایی
- هزینه های خدمات آزمایشی
- هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس
- هزینه های دندانپزشکی
- هزینه های خرید عینک و لنز تماسی طبی
- هزینه های مربوط به خرید سمعک و عصا
- هزینه های مربوط به عیوب انکساری چشم
- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن
- هزینه های تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنینی منوط به داشتن پوشش زایمان
- هزینه های نازایی
- در صورتیکه این افراد به تبع بیمه شده اصلی دارای بیمه گر پایه باشند، امکان پذیر خواهد بود.
اعمال جراحی Day care به جراحی هایی اطلاق می شود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت های بعد از عمل در مراکز درمانی کمتر از یک روز باشد.
برای گروه های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه گر می تواند با دریافت حق بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ارائه دهد.
در صورتیکه سن بیمه شده در حین قرارداد بیمه درمان تکمیلی از ۶۰ سال تجاوز کند، پوشش بیمه ای بدون اضافه نرخ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد داشت.
- بیمه گر یا بیمه گذار می تواند در شرایط ذیل بیمه نامه را فسخ نماید:
- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در زمان سررسید بیمه نامه
- هرگاه بیمه گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
- در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه.
- در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.
- در صورتی که فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود
- در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است.
بیمه گر موظف است موضوع را به وسیله نامه سفارشی به بیمه گذار اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد و شرکت بیمه گر تعهدی در قبال خسارات نخواهد داشت.
بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر، فسخ بیمه نامه را تقاضا کند، در این صورت از تاریخ تسلیم تاریخ مزبور یا تاریخ موخری که در درخواست معین شده است، بیمه نامه فسخ شده تلقی می گردد.
- بیمه شدگان عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با اتفاق کلیه اعضاء خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند.
- منظور از اعضاء خانواده همسر و فرزندان می باشند، پدر و مادر و سایر افراد تحت تکفل که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند نیز می توانند بیمه شوند.
- فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند. دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می شوند. پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت.
- ارائه پوشش بیمه ای به کارکنان با تایعیت غیر ایرانی تنها در صورتی قابل ارائه می باشد که دارای اقامت با حق کار مشخص بوده و پروانه کار دریافت نموده باشند.
هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، از کار افتادگی یا فوت بیمه شده در بیمه های اشخاص و بروز خسارات به موضوع بیمه شده در سایر بیمه ها باشد، حادثه تلقی می گردد.
- بیماری هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
شرکت بیمه سامان، ۴ گروه سنی شامل ۱۵-۰، ۵۰-۱۶، ۶۰-۵۱ و ۷۰-۶۱ با حق بیمه های متفاوت که گروه اول دارای کمترین قیمت و گروه چهارم دارای بیشترین قیمت خواهد بود.
بیمه گذار و بیمه شده متعهد اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قراردهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند یا عمداً بر خلاف واقع مطلبی را اظهار کند و آن مطالب بگونه ای باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه ابطال خواهد شد.
تاریخ موثر برای حذف بیمه شدگان مستند به اعلام کتبی بیمه گذار و از تاریخ دریافت نامه وی می باشد. موارد حذف بیمه شدگان عبارت از فوت و یا خروج از کفالت و یا قطع همکاری با ارائه مستندات می باشد. بدیهی است این دسته از بیمه شدگان از تاریخ قطع رابطه حق مطالبه هیچ گونه خسارتی را نخواهد داشت. لازم به ذکر است در صورت پرداخت حق بیمه تا انتهای قرارداد بیمه شده می تواند پوشش خود و خانواده اش را تا انتهای قرار داد حفظ نماید.
در صورتی که بیمه شده اصلی در طول مدت بیمه نامه فوت نماید، پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده اصلی متوفی، به شرط پرداخت حق بیمه، صرفاً تا پایان سال بیمه ای قرارداد ادامه خواهد داشت .
بیمه شده در انتخاب هر یک از مراکز درمانی داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت حساب مدارک درمانی انجام شده در مرکز درمانی را به بیمه گر تسلیم نماید.
- تمدید قرارداد برای سال های بعد با توافق بیمه گر و بیمه گذار و با صدور الحاقیه و پرداخت حق بیمه انجام خواهد شد.
تمدید قرارداد بیمه درمان خانواده به شرط ارائه درخواست کتبی بیمه گذار، همچنین پرداخت حق بیمه مجاز خواهد بود
بیمه گذار می بایست حداکثر ظرف مدت ۱۵ روز از تاریخ دریافت، تصحیح آن را تقاضا نماید. در غیر اینصورت مراتب تائید شده تلقی خواهد شد.
اعضائی که اسامی آنها و هر یک از اعضاء خانواده ایشان با استناد از قلم افتادگی درج نشده باشند، نمی توانند در آن قرارداد بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرند. مگر بیمه گذار دلایل موجهی را ارائه نموده و مورد تائید بیمه گر باشد.
- بیمه گذار موظف است هنگام عقد قرارداد و حداکثر ظرف مدت پانزده روز پس از امضاء و مبادله قرارداد یک نسخه فهرست اسامی بیمه شدگان را به صورت الکترونیکی طبق فرمت اکسل (Excel) تعیین شده از سوی بیمه سامان، عاری از اطلاعات نادرست، مغایرت و خطا در موارد مطروحه طی تبصره های یک و دو ماده پنج، تهیه و جهت بیمه گر ارسال نماید.
- لیست اسامی و مشخصات بیمه شدگان باید حاوی اطلاعات زیر در ستون های جداگانه باشد: نام – نام خانوادگی – شماره شناسنامه (فقط عدد) – سال تولد (۴ رقمی) – روز تولد – ماه تولد – کد ملی (۱۰ رقم، فقط عدد) – جنسیت (زن/مرد) – نوع بیمه شده (اصلی/فرعی) – نسبت بیمه شده (اصلی/همسر/دختر/پسر/پدر/مادر)- وضعیت تکفل – آدرس – شماره موبایل – شماره حساب و سایر اطلاعات مربوطه به صورت کامل.
- نسخه الکترونیکی فهرست اسامی و مشخصات بیمه شدگان که توسط بیمه گذار تهیه گردیده می بایست طی اقدامات اداری مکتوب به واسطه مهر و امضاء طرفین (بیمه گر و بیمه گذار) مبادله گردد. صرفاً چنین لیستی برای احراز پوشش بیمه ای بیمه شدگان به هنگام پرداخت خسارت مورد عمل و استناد بیمه گر قرار خواهد گرفت و مسئولیت هرگونه اطلاعات مغایر و اشتباه در خصوص هویت بیمه شدگان طی لیست الکترونیکی مذکور به عهده بیمه گذار می باشد.
حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشد.
در صورت بروز هر گونه اشکال در تفسیر و نحوه اجراء قرارداد، موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فی مابین حل و فصل خواهد شد. در غیر اینصورت مراتب از طریق رای مراجع قضائی مورد پیگیری می باشد.
- شرکت بیمه گر و بیمه گذار مکلف به رعایت قوانین جاری مملکت می باشند.
بابت کلیه خدمات به جز آن هایی که صراحتا در بیمه نامه ذکر شده و دارای دوره انتظار می باشند٬ امکان استفاده از ساعت ۰۰:۰۱ بامداد روز بعد از صدور بیمه نامه وجود خواهد داشت.
همسر تازه ازدواج کرده و افرادی که در اثناء سال بیمه ای تحت کفالت بیمه شده اصلی قرار گرفته باشند و افراد جدید الاستخدام (بیمه درمان گروهی) بهمراه خانواده ایشان با ارائه مستندات (منوط به اعلام کتبی بیمه گذار حداکثر ظرف مدت یک ماه پس از کفالت یا ازدواج) می توانند در طی قرارداد بیمه تکمیلی به لیست بیمه شدگان اضافه گردند.
پوشش هزینه های ناهنجاری جنین به عنوان یک پوشش جداگانه با حق بیمه جداگانه در بیمه تکمیلی ارائه می گردد و عموما شمول تعهدات بیمه تکمیلی انفرادی یا خانواده خارج است.
کلیه بیمه شدگان می توانند پرونده‌ها و مدارک خسارت درمانی خود را به هر یک از شعب بیمه سامان در کشور ارائه نموده تا هزینه‌های پرداختی به حساب‌شان واریز گردد.
بیمه شدگان می توانند برای مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق شعب شرکت بیمه خود معرفی نامه پزشکی دریافت نمایند.
کلیه متقاضیان بیمه تکمیلی می توانند از هر شهری نسبت به خرید بیمه تکمیلی اقدام نمایند، با تکمیل و ارسال فرم پیشنهاد و پرسشنامه سلامت درخواست بررسی پزشکی و صدور بیمه نامه میسر می گردد.
کلیه متقاضیان بیمه تکمیلی می توانند از هر شهری نسبت به خرید بیمه تکمیلی اقدام نمایند، با تکمیل و ارسال فرم پیشنهاد و پرسشنامه سلامت درخواست بررسی پزشکی و صدور بیمه نامه میسر می گردد.
در بیمه‌های تکمیلی انفرادی و خانواده حق بیمه مربوط به بیمه شده‌های اصلی و تحت تکفل بسته به گروه‌های سنی مختلف متفاوت است، لیکن می‌توانند حق بیمه کمتر، مساوی و یا بیشتر از مبلغ حق بیمه مربوط به بیمه شده اصلی باشد.
بر اساس آئین نامه ۹۹ مصوب شورای عالی بیمه و بیمه مرکزی ایران، بیمه گر مجاز خواهد بود در صورتیکه نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد، نسبت به اعلام افزایش حق بیمه اقدام نماید، لیکن بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعله را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد را به بیمه گر پرداخت کند، در غیر اینصورت بیمه گر می‌تواند بیمه نامه را به شرط عدم قبول شرایط توسط بیمه گذار، بصورت یک طرفه فسخ نماید.