راهنمای تکمیل مدارک خسارت بیمه تکمیلی

راهنمای تکمیل مدارک خسارت بیمه تکمیلی، به منظور کاهش سرعت پرداخت خسارت بیمه درمان تکمیلی می باشد، بیمه شدگان می توانند با مطالعه اطلاعات ذیل، بابت هرگونه پرنده خسارتی یا هزینه درمانی، مدارک لازم خسارت بیمه تکمیلی را آماده سازی نمایند.

محتوی این راهنما بر اساس بیمه تکمیلی سامان تهیه شده و مطالعه دقیق موارد مندرج در راهنمای تکمیلی مدارک خسارت بیمه تکمیلی، به بیمه شدگان کمک می کند تا در هر زمانی دسترسی آسانی به اطلاعات داشته و بتوانند اسناد خسارتی خود را جمع بندی نمایند.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت خسارت بیمه تکمیلی سامان

بیمه شدگان بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه تکمیلی خانواده و بیمه تکمیلی گروهی می بایست به منظور دریافت هزینه‌های درمانی انجام شده خود در بیمه تکمیلی که بر اساس آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی می باشد٬ مدارک درمانی را به روش ذیل جمع آوری و تحویل نمایند.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی خدمات پاراکلینیکی

جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری – PFT)، نوار عضله EMG ، نوار عصب NCV ، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، جبران هزینه های اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی، خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش خون، آزمایش های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی

  • اصل قبض یا فاکتور پرداخت وجه، که دارای تاریخ و مهر مرکز درمانی باشد
  • اصل برگه دستور پزشک دارای مهر پزشک از دفترچه بیمه یا سربرگ پزشک
  • کپی جواب مبنی بر انجام اقلام پاراکلینیکی و کپی دستور پزشک معالج مربوطه
  • کپی کارت درمان تکمیلی

نام بیمار بصورت کامل و خوانا روی مدارک ارسالی مندرج گردد و با نام روی کارت درمان تکمیلی منطبق باشد.

 از ارائه اصل جواب خودداری فرمائید، اسناد پاراکلینیکی عودت نمی گردد.

توجه: پرداخت هزینه های سونوگرافی های غربالگری NB و NT و غیره. در صورت خرید پوشش غربالگری در هنگام انعقاد قرارداد امکان پذیر است.

مراکز درمانی
جهت مشاهده مراکز درمانی طرف قراداد سامان کلیک کنید
درمانت
جهت ورود به صفحه مرکز خسارت سامان (درمانت) کلیک کنید
استعلام خسارت
جهت ورود به صفحه استعلام خسارت بیمه تکمیلی کلیک کنید
سوالات متداول
جهت ورود به صفحه سوالات متداول بیمه تکمیلی کلیک کنید

برای کاهش هزینه‌ سایر بیمه‌های خود، کلیک کنید...

هزینه‌های فیزیوتراپی:

  1. اصل قبض رسید مراکز فیزیوتراپی با درج کل هزینه و تاریخ‌های مراجعه به تفکیک
  2. دستور پزشک مبنی بر تعداد جلسات با مهر و امضا پزشک

به منظور انتخاب بهترین بیمه تکمیلی مناسب با شرایط خود، با مشاورین ما در ارتباط باشید. (مشاوره رایگان بیمه تکمیلی)

مدارک مورد نیاز جهت عمل جراحی و بستری:

 

در صورت عدم استفاده از معرفی نامه شرکت بیمه سامان

جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care، اعمال جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (باستثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان.
۱- اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر بیمارستان
۲- اصل برگه ریز داروها ممهور به مهر داروخانه بیمارستان وریز لوازم مصرفی اتاق عمل
۳- اصل قبوض رسید و رونوشت جواب هر گونه آزمایش، اسکن، سونوگرافی و …
۴- ارائه برگه شرح عمل جراحی خلاصه پرونده
۵- اصل ریز کلیه ما به التفاوت ها ممهور به مهر بیمارستان (بیمارستان دولتی)
۶- برگه شرح حال
۷- برگه ترخیص
۸- اصل گواهی بیهوشی ممهور به مهر پزشک بیهوشی
۹- اصل گواهی از پزشک مبنی بر تعداد مشاوره صورت گرفته با مهر
۱۰- اصل گواهی جراح و کمک جراح ممهور به مهر پزشک جراح
۱۱- گواهی تعداد جلسات فیزیوتراپی، تاریخ آنها و اقدامات انجام شده در هر جلسه

مدارک جهت جراحی و بستری

در صورت جراحی سپتو پلاستی ارائه گرافی قبل از عمل جراحی
در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونو گرافی قبل از عمل
 ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، برگه تایید مبلغ از سوی سازمان یا پرینت حساب بانکی و یا برگه تایید اینترنتی و به همراه کپی برابر اصل اسناد از سوی سازمان مورد نیاز می باشد.
 در صورت بستری نوزاد به علت بیماری در زمان تولد ارائه نامه بیمه گذار جهت تائید پوشش بیمه ای وی (فرم ضمانت) و پرداخت حق بیمه مربوطه جهت صدور معرفی نامه الزامی است.
 به منظور صدور معرفی نامه ارائه اصل و یا تصویر دستور پزشک مبنی بر بستری و یا انجام خدمات پاراکلینیک به  همراه کارت درمان الزامی است

بیماری‌های خاص:

1- اصل قبوض داروهای مربوط به بیماری و  تصویر نسخه پزشک ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج

2- ارائه مستندات ابتلا به بیماری (جواب پاتالوژی، MRI ، …) در اولین نوبت ارسال اسناد جهت تشکیل پرونده

جراحی‌های مجاز سرپایی:

  • اصل صورتحساب و قبض مهر شده مراکز جراحی
  • لیزرهای زیبایی و برداشتن خال به جهت زیبایی کلیه اعمالی که در مطب انجام شود و جنبه زیبایی داشته باشد غیر قابل پرداخت می باشد.
  • در خصوص خارج کردن توده ارائه پاتولوژی جهت محاسبه الزامی می باشد، در غیر اینصورت میبایستی سایز و محل توده توسط پزشک مشخص شود.
  • در خصوص هزینه های مربوط به بخیه می بایستی محل و تعداد بخیه جهت محاسبه هزینه و نیز شرح حادثه توسط عضو ارائه گردد.
  •  جهت شکستگی ها ارائه عکس گرافی (OPG) و شرح حادثه توسط پزشک الزامی می باشد.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی درمان طبی (مراقبت در حین بستری):

  • ارائه برگه روند بیماری
  • گواهی پزشک مبنی بر تعداد ویزیت صورت گرفته با مهر.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه‌های ویزیت:

  • اصل گواهی پزشک یا قبض رسید (مبلغ پرداختی توسط بیمار) مبنی بر انجام ویزیت که دارای نام بیمار، تاریخ، مبلغ و مهر پزشک باشد.
  • ویزیت طب سوزنی و سنتی و حجامت غیر قابل پرداخت می باشد.
  • در صورت ارائه ویزیت روی برگه ای از دفترچه بیمه پایه، می بایست پشت و روی آن صفحه ممهور به مهر پزشک گردد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه عینک:

  • برگه اپتومتری ( تعیین شماره چشم ) ممهور به مهر چشم پزشک یا اپتومتریست
  • اصل قبض رسید (مبلغ پرداختی) ممهور به مهر مرکز خرید عینک و قید تاریخ

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دندانپزشکی:

  • ارائه قبض پرداخت هزینه دندانپزشکی ممهور به مهر پزشک و تاریخ معالجه
  • ارائه گرافی قبل و بعد از اتمام و یا حین انجام کار(غیر از موارد ترمیم، جرمگیری و روکش کمتر از 3 واحد)
  • جهت خدمات عصب کشی، پر کردن دندان بیشتر از ۳ مورد، روکش، جراحی دندان عقل نیاز به ارائه عکس قبل و بعد از انجام خدمات می باشد.

مدارک مورد نیاز جهت پرداخت هزینه دارو:

  • یا پرفراژ شده
  • فیش مجزای داروخانه با مهر داروخانه و ذکر اقلام دارویی
  • در صورت آزاد حساب شدن مبلغ دارو ارائه برگ سبز دفترچه تامین اجتماعی الزامی است.
  • در صورت استفاده کردن از بیمه  پایه ارائه برگ آبی رنگ دفترچه تامین اجتماعی الزامی است.
  • نسخه دوم دفترچه (تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و..) مبنی بر تجویز دارو و میزان مصرف آن که توسط پزشک معالج می بایست مهر و امضاء شده باشد.
  • می بایست محاسبه و درج قیمت هریک از داروها با مبلغ پرداختی کل به تایید داروخانه با مهر وامضا رسیده باشد.
  •  نسخ آزاد با ارائه برگ اول دفترچه بیمه گر پایه و رعایت موارد فوق
  • سوابق بیماری بیمه شده در موارد بیماری های خاص
  • اصل نسخه پزشک (دارو) ممهور به مهر پزشک معالج و مهر داروخانه با ذکر مبلغ نوشته شده

مدارک مورد نیاز جهت معرفی نامه بیمه تکمیلی سامان برای مراکز درمانی طرف قرارداد:

به منظور صدور معرفی نامه ارائه اصل و یا تصویر دستور پزشک مبنی بر بستری و یا خدمات درمانی دیگر ، به همراه تصویر کارت درمان تکمیلی مورد نیاز می باشد.

  • بصورت مراجعه حضوری به بخش صدور معرفی نامه بیمه سامان TPA : خیابان ملاصدرا – خیابان شیراز جنوبی – خیابان سامان – پلاک ۷۵ |
  • بصورت غیر حضوری: با ارسال مدارک مورد نیاز به اپلیکیشن تلگرام  به شماره تماس 09309748269 از خدمات معرفی نامه بیمه تکمیلی بهره مند گردید. ( هماهنگی جهت ارسال مدارک، تماس با شماره 91008979 داخلی 2- واحد اشخاص)

توجه: خواهشمند است پیش از مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه سامان، از جاری بودن قراردادشان با شرکت بیمه سامان از طریق تماس با واحد پذیرش مرکز درمانی مورد نظر، اطمینان حاصل فرمایید.

** صدور معرفی نامه بستری در محل پذیرش برخی از مراکز طرف قرارداد با بیمه سامان در سطح استان تهران و البرز با ارائه کارت ملی و بیمه نامه به همراه دستور پزشک امکان پذیر می باشد.

** در صورت بستری نوزاد به علت بیماری در بدو تولد، ارائه درخواست توسط بیمه گذار جهت تایید پوشش بیمه ای به همراه گواهی ولادت و پرداخت حق بیمه از سوی ایشان جهت صدور معرفی نامه الزامی است.

** جهت جبران هزینه های زایمان ارائه کپی صفحه اول و دوم شناسنامه الزامی است.

** صدور معرفی نامه بابت بیماری هایی که می بایست حداقل یک هفته پیش از مراجعه به بیمارستان، پزشک معتمد سامان بیمه شده را ویزیت نماید عبارتند از : بیماری اضطرابی، بلفاروپلاستی ، انحراف بینی، انواع فتق.

بیمارستان‌های ممتاز طرف قراداد با بیمه تکمیلی سامان:

بیمارستان عرفانسعادت آباد
بیمارستان مردمپیروزی
بیمارستان میلادبزرگراه همت
بیمارستان پارسبلوار کشاورز
بیمارستان محب کوثریوسف آباد
بیمارستان بهمنشهرک غرب
بیمارستان صارمشهرک اکباتان
بیمارستان شهریارآذربایجان
بیمارستان پارسیانسعادت آباد
بیمارستان سورناشیخ هادی

فرم انصراف از تعهدات بیمه گر پایه:

  • عدم مراجعه بیمه شده به سازمان بیمه گر پایه خود جهت اخذ سهم آن سازمان بابت هزینه های اسناد درمان، موجب می گردد تا سهم بیمه گر پایه یا بخشی از آن، از سقف پوشش بیمه ای مربوط به بیمه شده نزد شرکت بیمه سامان کاسته شود؛ لذا با علم به این موضوع، چنانچه کماکان تصمیم به عدم مراجعه به سازمان بیمه گر پایه باشد، می بایست فرم تعهد انصراف از تعهدات بیمه گر پایه را به سایر مدارک ارسالی ضمیمه و ارسال نمود.
  •  پس از پرداخت خسارت توسط بیمه سامان ، امکان ارائه اصل سند مقدور نخواهد بود.
  •  کلیه صفحات ارائه شده ممهور به مهر بیمارستان باشد.
  • در صورت جراحی سپتوپلاستی ( انحراف بینی) ارائه اسکن قبل از عمل جراحی الزامی است.
  • در صورت جراحی کورتاژ ارائه سونوگرافی قبل از عمل و پاتولوژی بعد از عمل الزامی است.
  •  ارائه جواب پاتولوژی جهت سایر اعمال جراحی
  •  ارائه اصل ریز کلیه ما به التفاوت های پرداختی ممهور به مهر بیمارستان
  •  پرونده های بستری بیمارستانی که در خارج از ایران انجام شده اند، در صورت تاییدیه کنسلوگری کشور مربوطه و ترجمه مدارک قابل پرداخت می باشند.

مدارک مورد نیاز جهت بررسی پرونده های اورژانس

  • گواهی پزشک اورژانس مبنی بر بیماری و درمان (علت مراجعه و نوع آن)
  • برگه شرح حال
  • اصل صورتحساب با مهر بیمارستان + کلیه قبوض پرداختی و نتایج خدمات انجام شده. (مانند : جواب آزمایش /جواب سونوگرافی و…)

سوانح و تصادفات:

 در موارد فوق علاوه بر ارائه مدارک قبلی ارائه شرح حادثه ، گزارش و کروکی پلیس و مدارک مربوط به تصادف و مقصر الزامی است.

ارائه مدارک مورد نیاز موجب تسریع در ارائه خدمات و جلوگیری از رفت و آمد مکرر شما خواهد شد.

  • توجه:
  • *** بیمه شده  می بایست اسناد پزشکی خود را قبل از تحویل به مسئول بیمه، از نظر صحت نام و نام خانوادگی بیمار، تاریخ انجام هزینه و خوانا بودن سایر موارد کنترل نماید. بدیهی است در صورت مشاهده مغایرت مشخصات، شرکت بیمه مسئولیتی در قبال پرداخت هزینه ها ندارد.
  • در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه کپی برابر اصل قبض پرداختی و اسناد درمانی از سوی سازمان
  • کلیه اعمال زیبایی مربوط به چاقی مانند اسلیو و بای پس معده، جراحی لثه و غیره که جنبه زیبایی دارند همچنین تعویض مفصل زانو از شمول تعهدات این بیمه نامه خارج می باشد.
  • امکان صدور بیمه نامه برای متقاضیانی که دارای BMI بالای 40 هستند، وجود ندارد.
  • در این بیمه نامه امکان حذف بیمه شده وجود ندارد، همچنین اضافه شدن بیمه شده نیز تنها شامل همسران تازه ازدواج کرده (حداکثر تا یک ماه) و نوزادان تازه متولد شده (حداکثر تا دو ماه) می باشد، بطوریکه تنها در این مدت بیمه گذار (بیمه شده اصلی) می تواند افراد تحت تکفل جدید خود را بیمه نماید.
  • کلیه هزینه های ارزیابی ریسک از قبیل آزمایشات پزشکی که به درخواست بیمه گر با معرفی نامه انجام شود و بیمه نامه صادر گردد، به عهده بیمه سامان می باشد و در صورت عدم صدور، به عهده بیمه شده اصلی (بیمه گذار) خواهد بود.
  • جهت ارسال مدارک و هزینه های پزشکی، همچنین پیگیری امور مربوط به خسارات بیمه های درمان، همکاران اداری واحد اشخاص در محل نمایندگی آماده پاسخگویی و ارائه خدمات می باشند.
  • پس از کنترل موارد پرداختی از طریق وب سایت، از مجموع مدارک ارسالی بیمه شده، جهت پیگیری موارد عدم پرداختی و یا هرگونه اشکال در واریز مبالغ، می بایست حداکثر ظرف ۱۰ روز از طریق واحد اشخاص پیگیری گردد.
  • بیمه گذار محترم، خواشمند است جهت رفع نقص موارد عودتی حداکثر ظرف ۱۰ روز اقدام فرمایید.
  • در صورت بروز مشکل در ساعات اداری از ۸ صبح الی۱۶:۳۰ عصر ، با شماره ۸۹۴۳ – ۰۲۱ و شماره داخلی ۳۳۰۸ و ۳۳۲۵ و ۳۸۷۴ تماس بگیرید.

فرم درخواست انصراف از سهم بیمه گر پایه:

در صورتیک بیمه شده برای دریافت هزینه‌های درمانی خود در بیمه تکمیلی، نخواهد از سهم بیمه گر پایه استفاده نماید، می‌بایست برای دریافت خسارت‌های درمانی خود فرم انصراف از دریافت سهم بیمه گر پایه را امضاء و در اختیار بیمه گر تکمیلی خود قرار دهید.
اکثرا این موارد در زمانی پیش می‌آید که بیمه شده تمایل دارد با توجه به زمانبر بودن دریافت خسارت از بیمه گر پایه، فرانشیز خسارات وارده از ایشان کسر گردد و مابقی آن را از بیمه تکمیلی خود دریافت نماید و بدین صورت گواهی داده و انصراف خود را بابت دریافت سهم بیمه پایه اعلام می‌دارد.

آدرس‌های ضروری:

آدرس مرکز پرداخت خسارت بیمه سامان جهت دریافت معرفی نامه بیمه تکمیلی: (آنی یا ضروری)

 

  • ملاصدرا-خیابان شیرازی-خیابان سامان- پلاک 75
  • شماره تماس:8943 داخلی 3348-3323-3312-3311

آدرس نمایندگی بیمه سامان کد ۱۸۹ جهت تحویل مدارک خسارت:

 

  • تهران- خیابان مطهری- خیابان میرعماد-کوچه دوم-پلاک 20-واحد5
  • شماره تماس : 91008979 (ساعات اداری از 8 صبح الی 17:30 – روزهای شنبه تا چهارشنبه)

مشاوره بیمه تکمیلی در یک دقیقه

پخش ویدیو

نوآوری، عامل موفقیت

خسارت های بیمه تکمیلی را چگونه دریافت کنیم؟

پخش ویدیو

بیمه درمان تکمیلی چیست؟

پخش ویدیو
مشاوره رایگان بیمه تکمیلی

مشاوره رایگان بیمه تکمیلی

جهت مشاوره رایگان بیمه تکمیلی کلیک کنید

آدرس

تهران- خیابان مطهری - خیابان میرعماد - کوچه دوم - پلاک 20 - طبقه 3 - واحد 5 بیمه سامان نمایندگی نیکپور (کد 189)

شماره تماس

۹۱۰۰۷۹۴۳ - 021
021-91008979

شماره تلگرام

شماره تلگرام واحد روابط عمومی : 09102304189
شماره تلگرام واحد بیمه های درمان: 09193465248

به این مقاله امتیاز دهید.

5 / 5. 1

نظردهی بسته است