سوالات تخصصی بیمه تکمیلی

• دریافت معرفی نامه به مرکز درمانی طرف قرارداد، بیمه شده تا سقف تعهدات بیمه درمان از پرداخت معاف خواهد بود.
• تحویل فاکتور و مدارک درمانی به شرکت بیمه، پرداخت هزینه ها به حساب بیمه گذار

هزینه کاریوپراکتی در بیمه تکمیلی مشروط بر قید شدن آن در قرارداد بیمه درمان تکمیلی قابل پرداخت خواهد بود.

هزینه رفتار درمانی در بیمه تکمیلی مشروط بر قید شدن آن در قرارداد بیمه درمان تکمیلی قابل پرداخت و از محل هزینه بستری بیمارستانی خواهد بود.

هزینه تست خواب در بیمه تکمیلی مشروط بر قید شدن آن در قرارداد بیمه درمان تکمیلی قابل پرداخت و از محل هزینه بستری بیمارستانی خواهد بود.

هزینه تزریق در مفصل در بیمه تکمیلی قابل پرداخت و از محل هزینه جراحی مجاز سرپایی خواهد بود.

همانطور که می دانید کلیه مراکز درمانی می بایست بر اساس تعرفه وزارت بهداشت از بیمه شدگان هزینه دریافت کنند؛ لذا مازاد بر آن تخلف محسوب می شود، همچنین از آنجاییکه بیمه مرکزی به ازاء هر پرونده خسارت سهیم بوده و می بایست سهم خود را به شرکت بیمه یا به عبارتی به بیمه شده پرداخت نماید، لذا صرفاً مبلغ قابل پرداخت را براساس نرخ وزارت بهداشت مورد قبول وی می باشد، بنابراین شرکت های بیمه نمی توانند خلاف قانون عمل نمایند، لیکن مجدداً توصیه می شود که امور درمانی خود را با معرفی نامه در مراکز طرف قرارداد انجام نمائید.

با توجه به فلسفه وجودی بیمه که وظیفه اش جبران خساراتی است که احتمال آن وجود دارد، لذا خسارتی که واقع شده است، قابل بیمه شدن نمی باشد. بنابراین با لحاظ کردن دوره انتظار می تواند خسارت های واقع شده در گذشته که مشمول زمان بوده است را کنترل نمود. بنابراین شرکت بیمه با هدف جلوگیری از زیان بابت خسارت هایی که از قبل واقع شده است، دوره انتظار را لحاظ می نماید.

• رفع عیوب انکساری، سمعک و بیماری های مزمن ۳ ماه
• زایمان، نازایی و ناباروری حداقل ۹ ماه
• دوره انتظار از تاریخ صدور بیمه نامه لحاظ می گردد.

بیمه شده می بایست با ارسال دستور پزشک خود مبنی بر انجام امور درمانی برای مرکز طرف قرارداد شرکت بیمه سامان، بصورت حضوری یا الکترونیک به مرکز پرداخت خسارات درمان بیمه سامان (درمانت)،  معرفی نامه خود را دریافت نماید.

یکی از بیشترین نگرانی های بیمه شدگان در قراردادهای بیمه درمان تکمیلی نگهداری بیمه درمان خود پس از خروج است، لذا یکی از مهم ترین مزایای بیمه درمان خانواده سامان، صدور اختصاصی آن به ازای هر نفر یا خانواده است، بنابراین در صورت خروج، شخص بیمه شده می‌تواند به شرط وصول حق بیمه های خود مستقیماً امور بیمه درمان خود را با نمایندگی انجام و بیمه خود را تا پایان قرارداد حفظ نماید.

در صورت ارسال دستور پزشک قبل از ساعت ۱۲ هر روز (روزهای کاری) در همان روز و در غیر این صورت تا روز کاری بعد قابل ارائه می باشد.

هزینه آمبولانس و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن در بیمارستان و طبق دستور پزشک و از محل هزینه های بیمارستانی پرداخت خواهد شد.

عیوب مادرزادی به شرط تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، بابت درمان و معالجه قابل پرداخت خواهد بود

• هزینه اقامت همراه بیماران کمتر از ۱۰ و بالای ۷۰ سال بابت اتاق خصوصی، پرداخت خواهد شد.
• هزینه اتاق خصوصی و همراه بیمار، به شرط تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر، قابل پرداخت خواهد بود.

بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری هر یک از بیمه شدگان، مراتب را به بیمه گر اطلاع دهد.

هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام  می گردند، در صورت تائید صورت حساب های مربوط توسط سفارت ایران، بر اساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

• اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گردد پرداخت نمی شود مگر آنکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه نامه درمان باشد.

کلیه اعمال جراحی مربوط به چاقی مانند اسلیو معده، بای پس معده، ایمپلنت، بیلیچینگ و لمینیت همچنین تعویض مفاصل زانو جزء استثنائات این بیمه نامه می‌باشد

• امکان صدور بیمه نامه برای متقاضیانی که دارای BMI بالای ۴۰ هستند، وجود ندارد.

• حداکثر زمان اعتبار معرفی نامه ۵ روز است.

• تعداد بیمه شدگان
• میانگین سنی بیمه شدگان
• نوع فعالیت بیمه گذاری
• وجود بیمه درمان تکمیلی در سال گذشته
• پرتفوی بیمه نامه های مسئولیت مدنی کارفرما، بیمه آتش سوزی، بیمه عمر و حوادث، بیمه مهندسی و غیر (ذکر حق بیمه تاثیر گذار است)

• دوره انتظار بیماری های مزمن ۳ ماه و دوره انتظار زایمان به شرح ذیل می باشد:
• گروه های تا ۲۵۰ نفر، ۹ ماه
• گروه های ۲۵۱ تا ۹۹۹ نفر، ۶ ماه
• گروه های بیش از ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار
• در صورت وجود بیمه نامه درمان گروهی سال قبل، به شرطی که تمدید بلا انقطاع (حداکثر تا ۳۰ روز پس از انقضاء بیمه درمان گروهی قبل)، باشد نیز فاقد دوره انتظار خواهد بود.

• بله، اما فرآیند آن به دو روش خواهد بود و می بایست همکاری بیمه شده با بیمه گذار قطع شده باشد و بیمه گذار آن را کتباً اعلام نماید.
• درصورتیکه بیمه شده در زمان قطع همکاری خسارت دریافت نکرده باشد، حق بیمه از ماه بعد برای وی حساب نشده و از لیست بیمه شدگان حذف می گردد.
• در صورتیکه بیمه شده در زمان قطع همکاری خسارت دریافت کرده باشد، کل حق بیمه ها تا پایان قرارداد بابت آن بیمه شده می بایست پرداخت شود و در صورت تمایل بیمه گذار امکان بهره مندی از خدمات بیمه درمان تکمیلی برای وی، امکان پذیر خواهد بود.

بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود.

جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد،  پیوند کلیه و  پیوند مغز استخوان.   

• پاراکلینیکی۱: جبران هزینه هایی از قبیل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
• پاراکلینیکی۲: جبران هزینه هایی از قبیل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوارمغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب،آنژیوگرافی چشم .

شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.

شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF

هزینه بیمارستانی و جراحی دیسک ستون فقرات از محل پوشش هزینه های بیمارستانی، تا سقف تعهدات قابل پرداخت است

هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن صرفاً برای گروه های بالای ۱۰۰۰ نفر و حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه شده، قابل ارائه خواهد بود.

مقصود حداکثر تعهد بیمه درمان در خصوص جبران هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاما نایف و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day care است.

در صورت تهیه این پوشش و به شرط آنکه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر مورد نیاز باشد، قابل ارائه خواهد بود.

منوط به داشتن پوشش زایمان، حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به عنوان یک پوشش مستقل قابل پرداخت است

بیمه گذار یا بیمه شده موظف اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص وی، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

حداکثر سن بیمه شده در قراردا بیمه درمان تکمیلی خانواده ۷۰ سال تمام می باشد.

بیماریهای مزمن از قبیل : رفع عیوب انکساری چشم، سمعک، کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوزیت، جراحی لوزه، جراحی قلب باز، آنژیوپلاستی قلب ، بیماریهای مزمن کلیوی ، جراحی دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میمومکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل، فتق، گواتر، انواع سل، صرع، دیابت وابسته به انسولین، سیروز ، سرطانها به غیر از سرطان محدود پوست، هپاتیت، فیبروز ریه، استومی های طولانی، اسکیزوفرنی، تومور مغزی خوش خیم عارضه دار، دیابت بی مزه، نارسایی شدید تنفسی نیازمند به اکسیژن در منزل، معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر ۵۰، فلج دائمی حداقل دو عضو در بیماران CP و قطع نخاع، بیماریهای متابولیک ناتوان کننده، آلزایمر بالای ۶۰ سال که نیازمند به نگهداری باشد، سوختگی شدید منجر به اختلال عملکرد، کرون و کولیت اولسروز، بیماری های روماتیسمی شدید مقاوم به درمان(لوپوس-اسپوندیلیت آنکیلوزان-پسوریازیس مقاوم و…)، کاشت حلزون شنوایی، بیماری مغزی ALS منظور می گردد.

• سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.
• ترک اعتیاد.
• خودکشی، قتل، جنایت و اعمال مجرمانه.
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح.
• فعل و انفعالات هسته ای.
• هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر.
• جنون و به طور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
• جراحی لثه.
• هزینه چکاپ و واکسن.
• جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
• هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.
• کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
• عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.
• لوازم بهداشتی و آرایشی

• پیش پرداخت و هزینه های بیمارستانی را راساً تامین نماید.
• اصل مدارک و صورتحساب های بیمارستانی بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده را از طریق بیمه گذار و نماینده وی جهت محاسبه هزینه های مربوطه برای بیمه گر ارسال نماید.
• بیمه شدگان می بایست ابتدا نسبت به دریافت سهم خود از بیمه گر اول مانند سازمان خدمات درمانی یا تامین اجتماعی اقدام و سپس با ارائه کپی برابر اصل مدارک بیمارستانی و کپی چک دریافتی از سازمان های فوق الذکر، از طریق نماینده بیمه گذار، هزینه های انجام شده را به بیمه گر ارائه نمایند.
• مبنای محاسبه هزینه های بیمارستانی بر اساس تعرفه بیمارستان یا مراکز درمانی هم تراز طرف قرارداد با بیمه گر می باشد.
• مبنای محاسبه هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی، بر اساس تعرفه اعلام شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای بخش دولتی و غیر دولتی می باشد.
•  

• با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفی نامه از بیمه گر اقدام نمایند.
• در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود و اقدام به دریافت معرفینامه نمایند.
• در موارد اورژانس یا ساعات غیر اداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت یا قرارداد بیمه درمانی خود مستقیماً به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقباً در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نماید، در این صورت به شرط مطالبه هزینه اولیه توسط مرکز درمانی، می بایست مبالغ لازم پرداخت گردد و در زمان تسویه، به شرط ارائه معرفی نامه، هزینه های پرداختی عودت خواهد شد.

نمره دور بینی و نزدیک بینی هر چشم به صورت جداگانه محاسبه می شود. ۵۰ درصد نمره آستیگمات در جمع دیوپتر موثر خواهد بود.

لیزیک یا لازک چشم به شرط آنکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزدیک بینی، دور بینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگامات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، از محل پوشش رفع عیوب انکساری قابل پرداخت است.

بیمه شدگانی که بیمه نامه ایشان در شهرستان صادر شده و یا محل سکونت ایشان تهران نمی باشد٫ می بایست جهت ارایه مدارک خسارت خود و نیز صدور معرفی نامه به شعب بیمه سامان در آن شهرستان مراجعه نمایند.

در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر٬ حق بیمه تا زمان فسخ بصورت روز شمار محاسبه می شود.

به شرط درخواست کتبی بیمه گذار و نیز قبول بیمه گر٬ می توان با اضافه نرخ کمتری پوشش را برای تعداد محدودی تهیه نمود.

دارو های خارجی به شرطی تحت پوشش بیمه تکمیلی می باشند که نمونه ایرانی آن وجود نداشته باشد.

از آنجاییکه بسیاری از افراد صرفا به پزشک خود اعتماد داشته و تمایل به درمان از طریق ایشان می باشند٬ لذا هیچ الزامی برای مراجعه به پزشک یا کلینیک های دندانپزشکی طرف قرارداد بیمه سامان نمی باشد و کلیه هزینه های دندانپزشکی ایشان بر اساس تعرفه و تعهدات بیمه نامه قابل پرداخت می باشد.

هزینه بای پس معده و اسلیو معده جزء استثناء بیمه تکمیلی سامان بوده و غیر قابل پرداخت می باشد.

خیر٬ صرفا فرم پیشنهاد بیمه نامه منظور درخواست بیمه شده جهت تمدید بیمه نامه می بایست تکمیل شود و با پرداخت حق بیمه طرح مورد نظر٬ بیمه نامه تمدید خواهد شد.

جمع سقف تعهد پوشش عیوب انکساری (کسری نمره چشم) برای هر دو چشم در بیمه تکمیلی لحاظ می گردد.

با توجه به آنکه پرداخت هزینه های درمانی بر اساس قانون بیمه و اصل غرامت مندرج در آن می باشد٬ لیکن محدودیتی در تعدد بیمه تکمیلی وجود ندارد و بیمه شده می تواند کلیه هزینه های پرداخت شده توسط خود را از محل بیمه تکمیلی دریافت نماید٬ دریافت سهم بیمه شده از هر خسارت (فرانشیز) نیز قابل دریافت است.

استرابیسم چشمی عموما از دوران کودکی ایجاد می شود و اغلب برای افراد زیر ۱۸ سال جنبه درمانی و برای افراد بالای ۱۸ سال جنبه زیبایی دارد، اما در صورتیکه بیمه شده مدارکی دال بر درمانی بودن اقدام درمانی را ارائه دهد، خسارت قابل پرداخت می باشد.

هزینه سونوگرافی غربالگری در پوشش ناهنجاری های جنین قابل پرداخت می باشد، لیکن از شمول تعهد پاراکلینیکی خارج می باشد.

هزینه ویزیت و داروهای تجویزی روانپزشکی به شرطی که جنبه درمانی داشته باشد، قابل پرداخت است.

هزینه جراحی و خارج نمودن دندان عقل به شرط آنکه موضوع دندانپزشکی در بیمه نامه لحاظ شده باشد، تحت پوشش بیمه تکمیلی خواهد بود.

هزینه های روانشانسی و مشاوره تحت پوشش بیمه تکمیلی نمی باشد، در صورتیکه جنبه درمانی داشته باشد و بیمه گر نسبت به آن مدارک کافی داشته باشد، صرفا هزینه ویزیت بر اساس مدرک تحصیلی پزشک پرداخت خواهد شد.

خرید دارو صرفا از طریق داروخانه‌های مجاز سراسر کشور امکان پذیر و هزینه آن قابل پرداخت می باشد.

کلیه هزینه‌ها شامل اقدامات پزشکی یا داروهای مصرفی می بایست به تفکیک درج گردد.

برخی اقدامات پزشکی یا داروهای مصرفی که عموما مربوط به بیماری‌هایی که ریشه در گذشته داشته‌اند، نیازمند ارائه سیر درمانی و پرونده پزشکی از گذشته تا حال می باشد.

کلیه هزینه‌ها شامل خرید پلاتین در بیمه تکمیلی تا سقف تعهدات قابل پرداخت می باشد.

تشخیص تعداد جلسات کاریوپراکتیک مورد نیاز برای بیمار، صرفا توسط پزشک متخصص قابل ارائه است، لیکن تجویز آن توسط پزشک مورد تایید می باشد.

پزشک متخصص می بایست، تعداد عضو و مناطق تحت درمان همچنین ذکر تعداد و تفکیک جلسات مورد نیاز را در نسخه تجویز خود اعلام نماید.

در صورت امکان کپی نمودن اطلاعات از روی سی دی CD یا دی وی دی DVD ، بلامانع است.

امکان خرید بیمه تکمیلی برای خانم‌های باردار وجود دارد و به غیر از پوشش زایمان، از کلیه خدمات بیمه تکمیلی می توانند استفاده کنند.

هزینه‌های مربوط به خرید دارو در پوشش ویزیت و دارو می باشد و امکان صدور معرفی وجود ندارد، شخص می بایست راسا هزینه‌ها را پرداخت کرده و سپس نسبت به بازیافت خسارت‌های خود اقدام نماید.

در صورت وجود تعهد و صدور معرفی نامه پزشکی، کلیه هزینه‌های دوران بستری شامل دارو و غیره، قابل پرداخت می باشد.

هزینه خرید و جایگذاری پلاتین با ارائه اسناد و مدارک کافی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت می باشد.

بیمه تکمیلی نوزاد می بایست حداکثر تا دو ماه پس از تولد، توسط بیمه شده اصلی درخواست و صادر گردد، بدیهی است شرکت بیمه پس از قبول شرایط و تاریخ صدور بیمه نامه نسبت به هزینه‌های درمانی متعهد می باشد، لیکن تا قبل از صدور بیمه نامه هزینه‌های درمان به عهده فرد می باشد.

بیمه تکمیلی نوزاد تازه متولد می بایست حداکثر تا ۱ ماه پس از تولد با ارائه گواهی تولد توسط بیمه شده اصلی درخواست و تائید بیمه گر صادر گردد. در بیمه تکمیلی گروهی کلیه هزینه‌های درمانی از لحظه تولد قابل پرداخت می باشد.

هزینه غربالگری جزء پوشش ناهنجاری‌های جنین می باشد، لیکن به شرط خرید این پوشش توسط بیمه گذار، کلیه هزینه‌های مربوط به آن قابل پرداخت می باشد.

کلیه هزینه‌های مربوط به شیمی درمانی مربوط به سرطان در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است، مشروط بر آنکه دوره انتظار بیمه نامه طی شده باشد.

هزینه مربوط به تعویض مفصل زانو در بیمه تکمیلی قابل پرداخت نمی باشد..

در بیمه تکمیلی گروهی، قابل پرداخت است و در بیمه تکمیلی انفرادی می‌بایست بیمه گر پیش از تولد نوزاد بیمه نمودن وی را پذیرفته باشد.

هزینه اوزون تراپی به شرط آنکه هزینه‌ آن درمانی باشد، خسارت از محل هزینه‌های بیمارستانی قابل پرداخت است.

هزینه‌های دارو در زمان بستری و جراحی از محل هزینه‌های بیمارستانی و جراحی پرداخت خواهد شد، لیکن از پوشش هزینه‌های ویزیت و دارو کسر نمی‌گردد.

پوشش کاردرمانی به عنوان یک تعهد و پوشش جداگانه ارائه می‌گردد و بیمه گر می‌بایست پرداخت هزینه‌های آن را صراحتا تعهد نموده باشد، در برخی مواقع به شرط قبول بیمه گر، هزینه‌های کاردرمانی از محل پاراکلینیکی قابل پرداخت است.

انجام امور فیزیوتراپی به شرطی که توسط مرکز فیزیوتراپی معتبر همراه با ارائه اسناد مربوطه انجام شده باشد، قابل پرداخت خواهد بود، بدیهی است هزینه مازاد بابت فیزیوتراپی در منزل توسط بیمه گر پرداخت نخواهد شد.

هزینه بیهوشی و اتاق عمل برای جراحی کودکان به شرط تائید پزشک معتمد بیمه گر مبنی بر ضرورت به بیهوشی و بستری در بیمارستان، قابل پرداخت است.
هزینه دندانپزشکی از محل پوشش دندانپزشکی و بیهوشی از محل هزینه‌های بیمارستانی قابل پرداخت است.

در یک پوشش جداگانه تعهد مربوط به گفتار درمانی قابل پرداخت است