سوالات تخصصی بیمه تکمیلی
از آنجاییکه حساب های شرکت بیمه سامان نزد بانک سامان بوده و واریز وجوه خسارت به حساب بیمه شدگان در بانک های مختلف می باشد، لذا تنها راه واریز مبالغ به حساب های گوناگون تنها از طریق انتقال سیستم “شبا” بانک مرکزی به نام بیمه گذار میسر خواهد بود.
- هزینه های درمانی به غیر از بیمارستانی : حدود ۱۵ روز کاری
- هزینه های بیمارستانی : حدود ۳۰ روز کاری
- ارائه ۱۰% تخفیف به بیمه گذاران عمر و تشکیل سرمایه بیمه سامان
- ارائه ۱۰% تخفیف در صورت پرداخت نقدی ( حداکثر تخفیف قابل ارائه ۱۰% می باشد. )
- روش پرداخت حق بیمه بصورت نقد و یا اقساط می باشدکه روش های آن به شرح ذیل می باشد:
- ۵۰% نقد – مابقی طی یک فقره چک به صورت یک ماهه (خانواده حداقل ۲ نفر)
- ۳۰% نقد – مابقی طی ۲ فقره چک به صورت متوالی (شرکت و گروه ها)
- ۳۰% نقد – مابقی طی ۳ فقره چک به صورت متوالی (شرکت و گروه ها)
- ۳۰% نقد – مابقی طی ۳ فقره چک به صورت ۲ ماه درمیان (شرکت و گروه ها)
در صورت عدم پرداخت کامل اقساط، خسارات بیمه درمان پرداخت نخواهد شد.
بنابر داد نامه شماره ۴۳۲ مورخ ۱۰/۵/۱۳۹۶ هیات عمومی دیوان عدالت اداری در خصوص ابطال قسمتی از بخشنامه شماره ۹۲۵۳ مورخ ۹/۷/۱۳۹۰ سازمان امور مالیاتی، پرداخت خدمات بیمه درمان و تکمیل درمان از معافیت بند ۹ ماده ۱۲ مالیات بر ارزش افزوده خارج شده است.
بیمه شده در انتخاب و اولویت دهی شرکت بیمه مخیر بوده و می تواند بر اساس اصل غرامت، هزینه های پرداختی خود را دریافت نماید.
- در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود (کسریک ماه تمام منظور خواهد شد)، در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمه گرپرداخت کند، سپس می تواند برای دریافت مبلغ باقیمانده اقدام نماید.
بیمه گذار مکلف است در طول مدت قرارداد تغییرات ماهانه ناشی از افزایش و کاهش تعداد بیمه شدگان را با اضافه نمودن علت تغییر وضعیت و تاریخ تغییر وضعیت به همراه مستندات مربوطه مانند لیست تامین اجتماعی و… برای بیمه گر ارسال نماید. در مورد افزایش تعداد بیمه شدگان حق بیمه بابت یکماه تمام محاسبه می گردد و در مورد کاهش تعداد بیمه شدگان حق بیمه ماه مورد عمل قابل برگشت نمی باشد.
- چنانچه بیمه شده هم زمان از پوشش چند شرکت بیمه استفاده نماید (اعم از پایه یا مکمل) مجموع خسارات پرداختی به وی براساس آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی و اصل غرامت نباید از ۱۰۰% هزینه پرداخت شده توسط وی بیشتر گردد. موارد خارج از تعهد به قوت خود باقی است.
- در صورتی که بیمه شدگان از مزایای بیمه گر اول استفاده ننمایند و یا سازمان های مذکور از پرداخت خسارت به هر دلیلی خودداری نمایند، میزان سهم خسارت عهده بیمه گذار یا بیمه شده در هر مورد معادل فرانشیز تعیین شده در قرارداد خواهد بود.
- در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه های مورد تعهد بیمه گر خواهد بود. چنانچه بیمه شده بدون اخذ معرفی نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید، هزینه های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با آن مراکز درمانی پرداخت خواهد شد.
- در صورتی که بیمه شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نماید هزینه های مربوط بر اساس تعرفه مندرج در قرارداد بیمه گر با مراکز درمانی هم تراز محاسبه و پرداخت خواهد شد.
میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
- چنانچه در هر مرحله ای از قرارداد، این موضوع مشخص گردد، بیمه گر می تواند هزینه های پرداختی را از بیمه شده مطالبه نماید. در صورت استنکاف بیمه شده، بیمه گذار موظف است، وجه مورد مطالبه را به حساب بیمه گر پرداخت نماید.
- در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است، می باشد و حق بیمه های پرداختی به بیمه گر نیز، مسترد نخواهد شد.
- بیمه گذار مکلف است صرف نظر از تامین یا عدم تامین حق بیمه از طرف هر یک از بیمه شدگان بدلائلی نظیر مرخصی بدون حقوق و زایمان و…، حق بیمه قرارداد را مطابق اعلامیه بدهکار ارسالی بیمه گر پرداخت نماید به شرط آنکه حق بیمه حداکثر یک ماه پیش از پایان قرارداد تسویه گردد. مهلت پرداخت حق بیمه قطعی می باشد. در صورت عدم پرداخت بموقع حق بیمه، بیمه گر می تواند بلافاصله با صدور الحاقی، قرارداد را به حالت تعلیق درآورد و در زمان تعلیق تعهدی در جبران خسارت نخواهد داشت. بدیهی است به محض پرداخت حق بیمه های معوق، قرارداد با صدور الحاقی رفع تعلیق خواهد شد.
برخی از خدمات در مراکز درمانی و بیمارستان ها خارج از توافقات با شرکت بیمه گر بوده و در صورتحساب به جهت آگاهی بیمه شده درج می شود.
در صورت فسخ از طرف بیمه گذار٬ حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود.(کسر ماه٬ یک ماه تمام منظور خواهد شد)
با توجه به آنکه بیمه نامه درمان تکمیلی با شرایط بدون بیمه گر پایه صادر شده است٬ اضافه نرخ دریافتی عودت نمی گردد. اما در صورتیکه بیمه شده در زمان انجام امور درمانی از دفترچه بیمه گر پایه استفاده کند٬ فرانشیز صفر لحاظ خواهد شد.
با توجه به آنکه در زمان صدور بیمه درمان تکمیلی٬ بیمه شده دارای دفترچه بیمه گر پایه بوده است٬ مبنی بعد از آن تغییر نخواهد کرد و هزینه دریافت نمی شود. بدیهی است فرانشیز در هزینه های درمان لحاظ خواهد شد.
تمامی شرایط صدور بیمه نامه درمان تکمیلی در زمان تمدید آن نیز یکسان می باشد٬ لیکن در صورتیکه بیمه شده٬ دارای دفترچه بیمه گر پایه باشد٬ بیمه نامه تکمیلی بدون اضافه نرخ صادر خواهد شد٬ لیکن اگر بیمه شده در سال گذشته دارای دفترچه بیمه گر پایه بوده و در زمان تمدید فاقد آن باشد٬ می بایست اضافه نرخ مربوط به آن را پرداخت نماید.
مراکز درمانی ممکن است فاقد قرارداد با بیمه گر های پایه باشند و یا صرفا در بخشی از خدمات خود دارای قرارداد با ایشان باشند٬ لذا در صورتیکه مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را محاسبه ننماید٬ بیمه شده می تواند مدارک خود را جهت بازیافت هزینه های درمانی به بیمه گر درمان تکمیلی خود ارائه نموده و مبالغ پرداختی را پس از کسر فرانشیز وصول نماید.
بیمه شده تحت هر شرایطی اگر از دفترچه بیمه گر پایه خود استفاده ننماید و یا مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را کسر و محاسبه نکند٬ بیمه شده می تواند مدارک درمانی را از مرکز درمانی دریافت نموده و مستقیما به بیمه گر پایه خود مراجعه نموده و سهم ایشان را وصول نماید. بدیهی است هزینه مازاد بر آن نیز از طریق بیمه گر تکمیلی نیز قابل پرداخت بوده و فرانشیز لحاظ نخواهد شد.
در صورتیکه بیمه شده بنابه هر دلیلی از دفترچه بیمه گر پایه خود مانند بیمه تامین اجتماعی استفاده نکند و سهم آن را وصول ننماید٬ فرانشیز لحاظ خواهد شد.
با رعایت موضوع بیمه شده تازه متولد یا تازه ازدواج کرده، حق بیمه در بیمه درمان تکمیلی انفرادی یا خانواده به صورت یکساله محاسبه خواهد شد و در بیمه درمان تکمیلی گروهی از زمان شروع بیمه نامه شخص تا پایان قرارداد گروهی خواهد بود.