قوانین بیمه تکمیلی

فصل اول – کلیات

ماده ۱- اساس قرارداد:

این بیمه نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جز لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گذار اعلام شده است جز تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.

ماده ۲- تعاریف:

تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه نامه صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.

۱-۲- بیمه گر:

شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه نامه درج شده است و جبران هزینه های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه به عهده می گیرد.

۲-۲- بیمه گذار:

بیمه گذار شخص حقیقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه می باشد.

۳-۲- بیمه شدگان:

شامل بیمه شده اصلی (سرپرست خانوار) و اعضا خانواده آن اعم از همسر، فرزندان بیمه شده اصلی می باشد.

۴-۲- موضوع بیمه:

جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شده (گان) است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

۱-۴-۲- حادثه:

حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.

۲-۴-۲- بیماری:

عبارت است از هر گونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک.

۵-۲- حق بیمه:

حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گذار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.

۶-۲- دوره انتظار:

دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد. بیماری های مزمن از قبیل کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیو پلاستی قلب، جراحی قلب باز، نارسایی های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و  هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل و زایمان مشمول دوران انتظار می گردد.

۷-۲- فرانشیز:

فرانشیز در صد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تامین آن به عهده بیمه شده یا بیمه گذار می باشد و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

۸-۲- مدت:

مدت این بیمه نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین تعیین می شود.

فصل دوم-شرایط

ماده۳- اصل حسن نیت:

بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمدا بر خلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه فسخ خواهد شد.

تبصره – چنانچه معلوم شود هر یک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است.

ماده ۴- هزینه های درمانی قابل پرداخت:

۱- تعهدات اصلی (پایه) درآئین نامه ۷۴

۲- سایر پوشش های اضافی خواسته شده طبق آئین نامه ۷۴

ماده ۵- پرداخت حق بیمه:

بیمه گذار موظف است حق بیمه تعیین شده را یکجا و یا برابر شرایط خصوصی بیمه نامه پرداخت نماید. وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آن را برای بیمه گر ارسال نماید.

ماده ۶- استثنائات:

پرداخت هزینه های زیر از شمول تعهدات بیمه گر خارج است.

۱- اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.

۲- عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.

۳- سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک.

۴- ترک اعتیاد.

۵- خودکشی، قتل و جنایت و اعمال مجرمانه.

۶- حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.

۷- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تائید مقامات ذیصلاح.

۸- فعل و انفعالات هسته ای.

۹- هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر.

۱۰- جنون و به طور کلی بیماری هایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.

۱۱- جراحی لثه.

۱۲-هزینه چکاپ و واکسن.

۱۳- جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۴- هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی.

۱۵- کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.

۱۶- عقیم سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.

۱۷-لوازم بهداشتی و آرایشی.

فصل سوم- مقررات مختلف

ماده۷:

بیمه شده در انتخاب هر یک از بیمارستانها آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه می بایستی صورت حساب بیمارستان را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج درخصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه

شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکزدرمانی طرف قرارداد استفاده کند صورت حساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود در غیر این صورت هزینه های مربوط بر اساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستانهای هم تراز تعیین می گردد.

ماده۸:

بیمه گذار موظف است حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری شدن هر یک از بیمه شدگان در بیمارستان، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.

ماده۹:

تکمیل فرم پرسشنامه سلامت الزامیست و در صورت تشخیص پزشک معتمد بر انجام آزمایشات تکمیلی، هزینه بر عهده بیمه گذار می باشد.

ماده ۱۰:

حداقل سن بیمه شده اصلی ۱۸ سال  و حداکثر سن بیمه شدگان ۶۰ سال تمام می باشد.

ماده ۱۱:

در صورتی که بیمه شده در طول مدت بیمه فوت نماید. پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار، ادامه خواهد داشت.

ماده ۱۲:

هرگاه ثابت شود که بیمه شده عمداً به وسیله اظهارات کذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و بیمه شدگان وابسته به خود نموده است در این حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنوان بابت هزینه های درمانی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است.

ماده۱۳:

هزینه های بیمارستانی بیمه شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام می گردند در صورت تائید صورت حساب های مربوط توسط سفارت ایران، بر اساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.

تبصره- نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.

ماده۱۴: موارد فسخ بیمه نامه و نحوه تصفیه حق بیمه:

بیمه گر و یا بیمه گذار می تواند در این موارد برای فسخ بیمه نامه اقدام کند:

۱-۱۴-موارد فسخ از طرف بیمه گر:

۱-۱-۱۴- عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در سر رسید.

۲-۱-۱۴- هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.

۳-۱-۱۴-درصورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و عدم موافقت بیمه گذار با افزایش حق بیمه.

۲-۱۴- موارد فسخ از طرف بیمه گذار:

۱-۲-۱۴- در صورتی که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه گر حاضر به تخفیف در حق بیمه نشود.

۲-۲-۱۴- در صورتی که فعالیت بیمه گر به هر دلیل متوقف شود.

۳-۲-۱۴- در صورت توقف فعالیت بیمه گذار که قرارداد بر اساس آن منعقد شده است.

ماده ۱۴-۳: نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ:

۱-۳-۱۴- در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می شود.

۲-۳-۱۴- در صورت فسخ از طرف بیمه گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه هر ماه محاسبه می شود (کسر ماه، یک ماه تمام منظور خواهدشد) در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیستر از ۷۰ درصد باشد بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمه گر پرداخت کند بیمه گر می تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.

ماده ۱۵-نحوه فسخ:

۱-۱۵- در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را به وسیله نامه یا سایر وسایل مقتضی به بیمه گذار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گذار، فسخ شده تلقی می گردد.

۲-۱۵- بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده ۱۶: مهلت پرداخت خسارت:

بیمه گر موظف است حداکثر ظرف یک ماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به وسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.

ماده ۱۷: کتبی بودن اظهارات:

هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

بیمه نامه درمان تکمیلی صرفاً براساس اطلاعات ارائه شده توسط بیمه شده در فرم پرسشنامه گواهی سلامت صادر گردیده و در صورت کتمان حقایق و عدم ارائه اطلاعات صحیح در خصوص سلامت و سابقه بیماری، بیمه گر تعهدی در قبال پرداخت خسارت نخواهد داشت.

فرانشیز :

فرانشیز عبارتست از سهم بيمه‌شده يا بيمه‌گذار از خسارت قابل پرداخت است. فرانشيز کلیه هزينه‌هاي تحت پوشش این بیمه نامه در صورت عدم استفاده از بيمه درماني بيمه‌گر پايه ۱۰ درصد كل هزينه ‏های درمانی می باشد.

دوره انتظار :

دوره انتظار مدت زماني است كه در طول آن بيمه‌گر تعهدي به جبران خسارت ندارد. دوره انتظار در این بیمه نامه بصورت زیر می باشد :

• ۹ ماه دوران انتظار برای زایمان (طبیعی و سزارین)، نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحي مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، ميكرواينجكشن وIVF منظور می گردد.
• ۳ ماه دوران انتظار برای بیماریهای مزمن از قبیل : رفع عیوب انکساری چشم ( شامل لیزیک، لازک. در صورتیکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم (درجه نزديك بيني يا دوربيني به‌علاوه نصف آستيگمات‌) ۳ ديوپتر يا بيشتر باشد، در غیر اینصورت غیر قابل پرداخت می باشد) ، سمعک، کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوزیت، جراحی لوزه، جراحی قلب باز، آنژیوپلاستی قلب ، بیماریهای مزمن کلیوی ، جراحی دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میمومکتومی، هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل، فتق، گواتر، انواع سل، صرع، دیابت وابسته به انسولین، سیروز ، سرطانها به غیر از سرطان محدود پوست، هپاتیت، فیبروز ریه، استومی های طولانی، اسکیزوفرنی، تومور مغزی خوش خیم عارضه دار، دیابت بی مزه، نارسایی شدید تنفسی نیازمند به اکسیژن در منزل، معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر ۵۰، فلج دائمی حداقل دو عضو در بیماران CP و قطع نخاع، بیماریهای متابولیک ناتوان کننده، آلزایمر بالای ۶۰ سال که نیازمند به نگهداری باشد، سوختگی شدید منجر به اختلال عملکرد، کرون و کولیت اولسروز، بیماری های روماتیسمی شدید مقاوم به درمان(لوپوس-اسپوندیلیت آنکیلوزان-پسوریازیس مقاوم و…)، کاشت حلزون شنوایی، بیماری مغزی ALS منظور می گردد.

استثنائات :

کلیه اعمال جراحی مربوط به چاقی همانند اسلیو معده، بای پس معده و … و همچنین تعویض مفصل زانو جزو استثنائات این بیمه نامه بوده و غیرقابل پرداخت می باشد.

افزایش قیمت :

این بیمه نامه بر اساس تغییرات تعرفه ای از طریق مقامات ذیصلاح بصورت سالیانه مشمول افزایش قیمت خواهد شد.