بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه تکمیلی یا همان بیمه درمان تکمیلی، همانطور که از اسمش پیداست به عنوان بیمه مکمل و پرداخت کننده مازاد هزینه درمانی است که افراد پرداخت می کنند.

پرداخت هزینه مازاد درمان، در واقع مبلغی است که بیمه شده در صورت بهره‌مندی از بیمه گر پایه می بایست، مازاد بر سهم بیمه پایه را شخصا پرداخت نماید، لیکن بیمه تکمیلی جبران کننده آن هزینه مازاد پرداختی خواهد بود.

بدیهی است در صورتیکه بیمار، از خدمات بیمه پایه استفاده نکرده و یا بطور کل تحت پوشش بیمه پایه نباشند می بایست کل هزینه درمانی را شخصا پرداخت نماید، که در این صورت نیز می تواند تحت شرایطی از خدمات بیمه تکمیلی برای جبران این هزینه استفاده نماید.

بیمه تکمیلی سامان

کارشناسان نیکسا درمان، مشاوره رایگان بیمه تکمیلی ارائه می نمایند، فرم درخواست مشاوره را تکمیلی نمایید.

مقالات مرتبط: دانستنی های لازم درباره ویروس کرونا

بیمه گر پایه کیست؟

بیمه گر پایه که عموما بیمه پایه نام برده می شود، خدمات اجتماعی و عمومی در حوزه درمان را ارائه می‌کنند.

انواع بیمه گر پایه:

بیمه گرهای پایه از قبیل بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح، بیمه شرکت نفت، بیمه بانک و غیره می‌باشد.

پاسخ سوالات بیمه درمان تکمیلی خود را در اینجا بخوانید.

بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران:

بیمه مرکزی، قانون گذار و عامل نظارت بر عملکرد شرکت های بیمه گر بوده و کلیه شرکت ها می بایست برای فعالیت خود از بیمه مرکزی ایران مجوز فعالیت دریافت نمایند، همچنین برای فعالیت در هر رشته بیمه ای نیز می بایست مراتب از طریق بیمه مرکزی تایید و ضمانت های اجرایی لازم اخذ گردد.

آئین نامه 74 بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران

آئین نامه 74 بیمه مرکزی، کلیه قوانین و تعهدات و پوشش های بیمه تکمیلی را در کنار شورای عالی بیمه تدوین و اعلام می نماید و شرکت های بیمه گر می بایست بر اساس آن خدمات بیمه درمان تکمیلی خود را ارائه کنند، از سوی دیگر بیمه مرکزی بر امور بیمه شدگان، بیمه گذاران و صاحبان حقوق آن ها نظارت دارد.

بیمه درمان تکمیلی

مقصود از اصل حسن نیت در بیمه تکمیلی چیست؟

چرا برخی از هزینه‌های بیمه تکمیلی پرداخت نمی شود؟

یکی از مهمترین قوانین بیمه ای است که بیمه شدگان می بایست اطلاعات مربوط به بیمه نامه خود را بطور صحیح و با صداقت کامل اعلام نمایند، که در بیمه تکمیلی در صورتیکه اطلاعات سلامتی بدرستی ارائه نشود می تواند به عدم پرداخت خسارت های درمانی شود.

بیمه شدگان در زمان تهیه بیمه تکمیلی انفرادی و بیمه تکمیلی خانواده می بایست فرم پرسشنامه سلامت تکمیل نموده و به درستی و با دقت به کلیه سوالات آن پاسخ دهند، بطوریکه پزشک بیمه گر بتواند ارزیابی صحیحی از وضعیت سلامت شخص بدست آورد.

حال اگر به هر دلیلی پاسخ سوالی به درسته نوشته نشده و یا حقیقتی کتمان شده باشد، در صورتیکه بیمه گر در هر زمان حتی در موقع وقوع خسارت و بروز هزینه درمانی، متوجه موضوع شود، هیچ هزینه ای قابل پرداخت نموده و بیمه گر بصورت یکطرفه بیمه نامه باطل خواهد کرد، همچنین می تواند هزینه های پرداخت شده را از ایشان بازیافت نماید.

تکمیل نادرست یا کتمان حقایق در وضعیت سلامتی متقاضی بیمه تکمیلی، این یکی از رایج ترین اختلافاتی است که بین بیمه گر و بیمه شدگان در بیمه تکمیلی رخ می دهد، لیکن از آنجایی که فرم پرسشنامه سلامت به عنوان یک سند در زمان خرید و طول مدت بیمه نامه تلقی می شود، می بایست اطلاعات با صداقت کامل تکمیل شود.

از سوی دیگر در بیمه تکمیلی گروهی نیز، گاها بیمه شدگان اطلاعات صحیحی از پوشش های بیمه تکمیلی خریداری شده توسط شرکت تابعه خود نداشته و تقاضای پرداخت هزینه هایی را که اساس در قرارداد بیمه تکمیلی ایشان وجود ندارد را دارند، بنابراین هزینه های درمانی برگشت خورده و غیر قابل پرداخت خواهد بود.

بنابراین می بایست بیمه شدگان قبل از ثبت نام بیمه تکمیلی ، از پوشش های بیمه درمانی خریداری شده توسط شرکت خود آگاهی کامل بدست آورند.

مقالات مرتبط: هرآنچه لازم است درباره چکاپ دوره ای پزشکی بدانید

کارشناسان نیکسا درمان، مشاوره رایگان بیمه تکمیلی ارائه می نمایند، فرم درخواست مشاوره را تکمیلی نمایید.

بیمه درمان تکمیلی سامان

پوشش های بیمه تکمیلی :

پوشش‌های اصلی بیمه تکمیلی | پوشش های پایه بیمه تکمیلی :

هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی‌، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ ‌شكن در بیمارستان و مراكز جراحی محدود یا Day Care در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

اعمال جراحی Day Care چیست؟

اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود كه مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراكز درمانی، كمتر از یك روز باشد.

هزینه همراه در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه همراه بابت افراد زیر ۷سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان‌ها، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

هزینه آمبولانس در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشكی مشروط ‌به بستری شدن بیمار (بیمه‌ شده) در مراكز درمانی و یا نقل ‌و ‌انتقال بیمار به مراكز تشخیصی که بر اساس طبق دستور پزشك معالج باشد، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

کارشناسان نیکسا درمان، مشاوره رایگان بیمه تکمیلی ارائه می نمایند، فرم درخواست مشاوره را تکمیلی نمایید.

هزینه اعمال جراحی مهم و پر هزینه در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

با توجه به بالا بودن هزینه برخی اقدامات پزشکی، سقف تعهدات مازاد و جداگانه ای برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مركزی و نخاع، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند كبد، پیوند كلیه و پیوند مغز استخوان در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است

دیسک ستون فقرات در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

دیسک ستون فقرات از محل پوشش هزینه های بیمارستانی قابل پرداخت بوده و از محل جراحی های مهم پرداخت نمی گردد.

هزینه زایمان در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین در کلیه مراکز درمانی قانونی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات بیمه تکمیلی زایمان چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 50 درصد تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی:

بیمه درمان تکمیلی

قبل از مراجعه به مراکز درمانی از طریق صفحه مراکز طرف قرارداد بیمه سامان و یا تماس با مرکز درمانی از جاری بودن قرارداد اطمینان حاصل نمائید.

نام مرکزآدرس
بیمارستان عرفانسعادت آباد
بیمارستان مردمپیروزی
بیمارستان میلادبزرگراه همت
بیمارستان پارسبلوار کشاورز
بیمارستان محب کوثریوسف آباد
بیمارستان بهمنشهرک غرب
بیمارستان صارمشهرک اکباتان
بیمارستان شهریارآذربایجان
بیمارستان پارسیانسعادت آباد
بیمارستان سورناشیخ هادی
تهران کلینیکقائم مقام فراهانی
مرکز جراحی محدود شقایقیوسف آباد
مرکز جراحی محدود سلامت غربمیدان آزادی
مرکز فیزیوتراپی اریکه سلامتصادقیه
مرکز فیزیوتراپی آرزومطهری
مرکز فیزیوتراپی شمسمهر آباد جنوبی
مرکز فیزیوتراپی آرزوی سعادتسعادت آباد
مرکز فیزیوتراپی آرویناتهرانپارس
مرکز فیزیوتراپی آرمانمیدان ونک
مرکز پزشکی هسته ای دکتر محمد کریمیپاسداران
مرکز پزشکی هسته ای کوثرپاسداران
مرکز پزشکی هسته ای سیناتوحید
مرکز تصویر برداری پایتختمیرداماد
مرکز تصویر برداری سینا اطهرمیدان قدس
مرکز تصویر برداری گامانایف ایرانظفر
مرکز تصویر برداری نسیم اطهرمطهری
مرکز چشم پزشکی نورمطهری
مرکز چشم پزشکی نوین دیدگانبهشتی
مر کز چشم پزشکی بصیرجمالزاده
مرکز چشم پزشکی ایرانیانپاسداران
دندانپزشکی ایران طبشیخ بهائی
دندانپزشکی لالهجنت آباد
دندانپزشکی فرجامتهرانپارس
آزمایشگاه دانشطالقانی
آزمایشگاه آرامشسعادت آباد
آزمایشگاه مدیکالمیدان امام حسین
آزمایشگاه پارسهمیدان صادقیه

جهت مشاهده بیمارستان ها، آزمایشگاه ها و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان کلیک کنید.

هزینه نازایی و ناباروری در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

ارائه این پوشش منوط به اخذ پوشش زایمان بوده و به عنوان یک پوشش جداگانه ارائه می گردد، تعهدات آن شامل موارد ذیل می باشد.

حداکثر تعهدات بیمه تکمیلی زایمان چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 100 درصد سقف تعهدات زایمان و به عنوان یک پوشش جداگانه ارائه می گردد.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی چیست؟

دوره انتظار، مدت زمانی است که بیمه گر طی آن دوره تعهدی به جبران خسارت ندارد و شرایط آن در بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی خانواده با بیمه تکمیلی گروهی متفاوت است.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی انفرادی یا بیمه تکمیلی خانواده چقدر است؟

دوره انتظار بابت زایمان و نازایی در شرکت های بیمه گر بین 9 الی 12 ماه می باشد.

دوره انتظار در بیمه تکمیلی گروهی چقدر است؟

دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر معادل ۹ ماه و از۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر معادل ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.

شرایط حذف دوره انتظار در بیمه تکمیلی چگونه است؟

در صورت توالی بیمه تکمیلی (بدون انقطاع)، دوره انتظار برای بیمه شدگانی که در سال قبل بیمه تکمیلی داشته اند، حذف می گردد.

هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های گروه اول پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسكن، انواع اندوسكوپی، ام آرآی MRI‌، اكوكاردیوگرافی استرس اكو، دانسیتومتری، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چقدر است؟ (پاراکلینیکی گروه اول)

سقف تعهدات سالیانه، معادل 20 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

 

هزینه‌های گروه دوم پاراکلینیکی دوم شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری PFT)، نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چقدر است؟ (پاراکلینیکی گروه دوم)

سقف تعهدات سالیانه، معادل 10 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه‌های آزمایشگاهی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشكی، پاتولوژی یا آسیب ‌شناسی و ژنتیك پزشكی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات هزینه آزمایشگاهی در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 10 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌ ویزیت و دارو براساس فهرست داروهای مجاز كشور و خدمات اورژانس در موارد غیر ازبستری، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات هزینه ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 5 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه دندان پزشکی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌ دندان‌ پزشكی در مراکز درمانی مجاز کشور، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت می باشد.

[ninja_tables id=”6806″]

حداکثر تعهدات هزینه دندان پزشکی در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 10 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه‌ های دندان ‌پزشكی براساس تعرفه‌ سالیانه وزارت بهداشت و سندیكای بیمه‌گران ایران که با هماهنگی شركت‌های بیمه گر، تنظیم و به آن ها ابلاغ می‌ گردد، قابل پرداخت خواهد بود

هزینه عینک و لنز طبی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های مربوط‌ به خرید عینك طبی و لنز تماس طبی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات هزینه تهیه عینک و لنز طبی در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 2 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه خرید سمعک در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های مربوط ‌به خرید سمعك در بیمه تکمیلی، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات هزینه تهیه عینک و لنز طبی در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 5 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه رفع عیوب انکساری در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه‌های جراحی مربوط ‌به رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشك معتمد بیمه‌گر درجه نزدیك ‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات‌) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات هزینه رفع عیوب انکساری در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 10 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی برای هر چشم می باشد.

بیمه درمان تکمیلی

هزینه جراحی های سرپایی در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه اعمال مجاز سرپایی مجاز شامل شكستگی و در رفتگی، گچ ‌گیری، ختنه، بخیه، كرایوتراپی، اكسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه كیست و لیزر درمانی، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است.

حداکثر تعهدات رفع عیوب انکساری در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 10 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن، تنها در بیمه تکمیلی گروهی قابل ارائه بوده و صرفا به گروه‌های بیش از ۱۰۰۰ نفر ارائه می شود.

حداکثر تعهدات هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 100 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه تهیه اوروتز در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه تهیه اوروتز كه بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشك معالج و تایید پزشك معتمد بیمه‌گر مورد نیاز باشد، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت می باشد.

حداکثر تعهدات هزینه تهیه اوروتز در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 2 درصد سقف تعهدات پایه بیمه تکمیلی می باشد.

هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین در بیمه تکمیلی قابل پرداخت است؟

هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان، در بیمه تکمیلی قابل پرداخت می باشد.

حداکثر تعهدات هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین در بیمه تکمیلی چقدر است؟

سقف تعهدات سالیانه، معادل 50 درصد سقف تعهد زایمان در بیمه تکمیلی می باشد.

شرایط ارائه تعهدات نامحدود در بیمه تکمیلی چگونه است؟

این تعهدات تنها در بیمه تکمیلی گروهی قابل ارائه بوده و صرفا در صورتیکه تعهدات اصلی یا پایه بیمه تکمیلی نامحدود تعیین شده باشد، سقف تعهدات پوشش‌های اضافی نیز در صورت موافقت طرفین می تواند نامحدود باشد.

کارشناسان نیکسا درمان، مشاوره رایگان بیمه تکمیلی ارائه می نمایند، فرم درخواست مشاوره را تکمیلی نمایید.

اعمال غیرمجاز سرپایی چیست؟

استثنائات:

پرداخت هزینه موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر در بیمه تکمیلی خارج است:

۱-    اعمال جراحی كه به ‌منظور زیبایی انجام ‌شود، مگر اینكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه تکمیلی باشد.

۲-    عیوب مادرزادی مگر طبق تشخیص پزشك معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع آن عیوب جنبه درمانی داشته باشد.

۳-    سقط جنین مگر در موارد قانونی و با تشخیص پزشك معالج.

۴-    ترک اعتیاد.

۵-    خودكشی و اعمال مجرمانه

۶-    حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان.

۷-    جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، كودتا، اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابكارآنه بنا به تایید مقامات ذی ‌صلاح

۸-    فعل و انفعالات هسته‌ای

۹-    هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌ گر

۱۰-   هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا۷۰ سال مگر در موارد ضروری و به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه ‌گر

۱۱-   جنون.

۱۲-   جراحی لثه.

۱۳-   لوازم بهداشتی و آرایشی كه جنبه دارویی ندارند، مگر به تشخیص پزشك معتمد بیمه ‌گر

۱۴-   جراحی فک مگر آنكه به‌علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.

۱۵-   هزینه‌های مربوط ‌به معلولیت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.

۱۶-   رفع عیوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک ‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیك ‌بینی یا دوربینی به اضافه نصف آستیگمات) كمتر از ۳ دیوپتر باشد.

۱۷-   كلیه هزینه‌های پزشكی كه در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوین و اعلام نگردیده است.

پرداخت هزینه های درمانی چگونه است ؟

در صورتیکه بیمه شده با معرفی نامه پزشکی به مراکز طرف قرارداد بیمه گر مراجعه نمایند، کلیه هزینه های ایشان تا سقف تعهدات قابل پرداخت بوده و بیمه گر مستقیما با مرکز درمانی تسویه حساب خواهد نمود.

همچنین در صورتیکه بیمه شده بدون معرفی نامه و یا به مراکز غیر از طرف قرارداد مراجعه نماید، می بایست هزینه های درمانی را شخصا پرداخت کرده و با تکمیل مدارک خسارت، هزینه های انجام شده را به شرط تحت پوشش بودن، تا سقف تعهدات بیمه نامه تکمیلی از شرکت بیمه دریافت نمایند، بدیهی است بیمه گر کلیه هزینه های درمانی را بر اساس تعرفه وزارت بهداشت به بیمه شده پرداخت می نماید.

 

مشاوره رایگان بیمه تکمیلی

مشاوره رایگان بیمه تکمیلی

جهت مشاوره رایگان بیمه تکمیلی کلیک کنید

آدرس

تهران- خیابان مطهری - خیابان میرعماد - کوچه دوم - پلاک ۲۰ - واحد ۵ بیمه سامان - نمایندگی نیکپور (کد 189)

شماره تماس

۹۱۰۰۷۹۴۳ - 021
021-91008979

شماره تلگرام

شماره تلگرام واحد روابط عمومی : 09102304189
شماره تلگرام واحد بیمه های درمان: 09193465248

به این مقاله امتیاز دهید.

0 / 5. 0

برچسب های بیمه تکمیلی
برچسب ها:

#بیمه تکمیلی انفرادی

نویسنده: میلاد نیکپور

جهت دانلود مقاله، بر روی دکمه مقابل کلیک کنید.

 

نظردهی بسته است